Je/nous () notifie/notifions par la présente ma/notre () volonté de me/nous rétracter du contrat portant sur :
l’achat du/des produit(s) suivant(s) (*)
la prestation du service suivant (*)
Formulaire
Commande passée le : () ____________ / Reçue le : () ______________
Nom du/des consommateur(s) :
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Adresse du/des consommateur(s) :
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Signature du/des consommateur(s) (uniquement si ce formulaire est soumis sur papier) :
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Date : ______________
(*) Rayez la mention inutile.
